腹泻

    腹泻是大肠疾病最常见的症状。正常成年人每天排便一次，成形、色呈褐黄、外附少量粘液。也有些正常人每日排便2～3次，只要无脓血，仍属正常生理范围。腹泻是指正常的排便习惯有了改变：
    ①排便次数明显增加。
    ②粪便变稀，形、色、气味改变，含脓血、粘液、消化残渣、脂肪或变为黄色稀水、绿色稀糊、气味酸臭。
    ③排便时有腹痛、下坠、里急后重、肛门灼痛等症状。临床上，具有以上三个特点时才可称“腹泻”。

    腹泻的发病原因和机理是多方面的，主要归纳如下：

    1．感染：这是引起腹泻的最常见原因，各种细菌、真菌、病毒、原虫及蠕虫类寄生虫等，经口腔进入消化道后在一定条件下均可引起腹泻。因致病部位和机理不同，其临床表现也不同。
    (1) 病原体吸附于肠粘膜表面，产生肠毒素致泻。特点是并未侵及肠粘膜，其肠道粘膜完整，粪便稀水样，镜检无白细胞。
    (2) 病原体侵入上皮细胞，并在其中繁殖和破坏肠粘膜，形成结肠粘膜损伤或溃疡。特点是粪便带脓血、粘液、镜检可见大量白细胞、伴有腹痛、里急后重、便次明显增多。
    (3) 病原体吸附、侵入上皮细胞并侵犯粘膜固有层，但不明显破坏粘膜。特点是粪便为水样，偶带粘液，镜检可见少量白细胞。

    2．胃肠道肿瘤和炎症：晚期胃癌、结肠直肠癌、慢性萎缩性胃炎、溃疡性大肠炎、克隆病、出血性坏死性肠炎、放射性结肠直肠炎、结肠憩室并发憩室炎、结肠直肠息肉并发的结直肠炎等，均可引起慢性或急性渗出性腹泻。特点是粪便中附有渗出液、粘液及血，排便次数增多，但粪便培养无致病菌生长。

    3．肠道运动异常：肠道蠕动亢进，粪便通过时间缩短，影响水分吸收，可造成腹泻阑尾炎、憩室炎，有时部分肠梗阻可反射性使结肠蠕动亢进而腹泻，类癌综合征分泌的血清素、肥大细胞增多症分泌的组织胺、胃泌素瘤分泌的胃泌素、甲状腺髓样癌分泌的前列腺素、血清素和低血钙素等，均可使肠蠕动增加，引起腹泻。工作或学习过度紧张、情绪激动或受到严重精神刺激，致大脑皮层和植物神经系统功能失调可引起胃肠功能紊乱，肠道运动异常、发生精神神经性腹泻、结肠过敏等。出现腹泻、腹痛或腹泻与便秘交替发生。抑制交感神经、兴奋副交感神经的药物，可导致结肠运动亢进而引起腹泻，如新斯的明乙酰胆碱等。

    4．吸收不良：小肠对脂肪的吸收不良是引起腹泻的常见原因。特点是粪便呈淡黄或灰色，油腻糊样、气味恶臭。形成所谓的脂肪泻、乳糜泻等。其产生原因如下：
    (1) 肠内水解和消化功能障碍：慢性胰腺炎、胰腺癌等胰腺疾病，可导致胰腺的外分泌减少或缺乏，不能分解脂肪、引起严重脂肪泻。各种原因所致的胆汁淤积，可造成结合胆酸缺乏，中性脂肪的水解减少，乃影响脂肪的吸收，亦可引起脂肪泻。回肠是胆酸主要吸收场所，严重回肠疾病、回肠短路及远端回肠切除术后，大量胆酸从大便排泄，可影响胆酸的肠肝循环，使胆盐池减少，发生脂肪泻。
    (2) 小肠粘膜异常：局限性回肠炎等损害小肠粘膜后可继发乳糖酶缺乏症，乳糖由于不能被分解吸收而在肠腔内起高渗透作用，使水分渗入肠腔，产生渗透性腹泻，进食麸质食物后，如缺乏某种多肽酶，使麸质中的麦胶蛋白不能分解，后者对小肠粘膜可造成损害，形成乳糜泻。此外，肠原性脂肪代谢障碍、肠道淀粉样变、小肠因血管硬化而缺血，均可使小肠粘膜受损而引起吸收不良和腹泻。

    5．中毒：食物中毒，如葡萄球菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚中毒等，化学物质中毒，如砷、汞、磷、酒精等。还有四环素、金霉素、红霉素等药物的不良反应都可引起急性腹泻。对牛乳、鱼、虾、鸡蛋等过敏反应者，也可发生变态反应性腹泻。

    6．内分泌紊乱：内分泌紊乱性疾病，如甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能等，亦能引起腹泻。

    总之，产生腹泻的原因众多，祖国医学曾概括为两条：第一是感受外邪。风寒暑热邪俱能使脾胃失调而腹泻，但以湿邪为首。夜卧露宿、腹部着凉；远行涉水，坐卧湿地；酷暑贪凉，过食冷饮；梅雨季节，湿气袭人等是常见的致泻原因。第二是饮食节。误食生冷不洁之物，恣食酒肉肥甘，或饮食过量，暴饮暴食致胃肠受伤，导致腹泻。腹泻一般可分为急性腹泻和慢性腹泻两大类。

    急性腹泻的分类

    1．感染性腹泻：
    (1) 细菌及肠毒素：痢疾杆菌、沙门菌属、嗜盐杆菌、致病性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、粪链菌、蜡样芽胞杆菌、霍乱弧菌和副霍乱弧菌等。
    (2) 病毒：腺病毒、Eeno病毒、轮状病毒、Coxsackle病毒、Norwalk样病毒等。
    (3) 蠕虫：血吸虫等。
    (4) 原虫：溶组织内阿米巴、梨形鞭毛虫等。
    (5) 真菌：白色念珠菌。

    2．急性中毒：
    (1) 生物毒物：发芽马铃薯、毒蕈、白果、河豚、桐油等。
    (2) 化学毒物：农药、重金属、砷、有机磷、四氯化碳等。

    3．泻剂与药物：
    (1) 泻剂：硫酸镁、巴豆。
    (2) 药物：胆碱能药物、洋地黄类、神经节阻滞剂、某些抗生素、抗酸剂、铁剂等。

    4．肠道炎症 溃疡性大肠炎急性期、急性局限性肠炎、急性出血性坏死性肠炎、急性憩室炎、急性阑尾炎、放射性肠炎、部分肠梗阻等。

    5．全身性疾病 胃肠道出血、过敏性紫癜、尿毒症、变态反应性肠炎、甲状腺危象、急性全身性感染如伤寒、副伤寒、肺炎、败血症、黑热病等。

    慢性腹泻的分类

    1．肠道感染：慢性细菌性痢疾、血吸虫肠病、阿米巴肠病、肠结核、梨形鞭毛虫病、粪类圆线虫病、结肠小袋纤毛虫病、肠道放线菌病、肠滴虫病、性病性淋巴肉芽肿、其他肠道蠕虫病、肠道菌群失调症。

    2．肠道炎症：溃疡性大肠炎、放射性肠炎、克隆病、结肠憩室炎、部分肠梗阻等。

    3．肠道肿瘤：小肠淋巴瘤，恶性网状细胞增多症，结肠、直肠癌，结肠、直肠绒毛状腺瘤，多发性息肉等。

    4．吸收不良：
    (1) 结合胆酸缺乏、严重肝病、长期胆道梗阻、胆汁性肝硬化、远端回肠切除术后、回肠旁路等肝胆系统及回肠疾病。
    (2) 胰原性：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺广泛切除术后。
    (3) 细菌过度生长：盲袢综合征、小肠多发性狭窄、空肠憩室、胃结肠瘘、小肠结肠瘘、系统性硬皮病、口服新霉素等抗生素。
    (4) 原发性粘膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症。
    (5) 小肠粘膜病变，乳糜泻、热带性口炎性腹泻、嗜酸性胃肠炎、肠道淀粉样变、小肠缺血、肠原性脂肪代谢障碍，放射性肠炎。
    (6) 小肠广泛切除、胃大部分切除后。
    (7) 淋巴梗阻、肠道淋巴瘤、肠系膜淋巴结核或肿瘤转移、肠道淋巴扩张症。
    (8) 内分泌紊乱及其他：糖尿病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺机能亢进症、肥大细胞增多症。类癌、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、凡-英氏综合征等。

    5．全身性疾病：尿毒症、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、多发性动脉炎、糙皮病、恶性贫血。

    6．泻剂滥用和药物：久服大黄、番泻叶、果导等；或服用洋地黄类、甲状腺素、铁剂、汞剂、消胆胺等。

    7．功能性腹泻：结肠过敏等。

    腹泻的病史与鉴别

    1．年龄与鉴别：病毒性胃肠炎、大肠杆菌性肠炎、双糖酶缺乏症引起的腹泻多见于儿童。溃疡性大肠炎、克隆病、肠道易激综合征、结肠直肠癌多见于青壮年。胰腺瘤、慢性胰腺炎、憩室炎、肠系膜血管供血不足常见于中、老年人。细菌性痢疾可见于各种年龄，但以儿童、青壮年居多；阿米巴痢疾则成年男性多见；功能性腹泻和滥用泻剂腹泻妇女较多。

    2．起病与病程：急性腹泻，有不洁饮食史，多为急性菌痢、急性食物中毒性感染和急性阿米巴肠病。急性发作转为慢性或时轻时重，多为慢性菌痢、溃疡性大肠炎、克隆病、阿米巴肠病等。慢性起病、腹泻与便秘交替者，多为肠结核、肠道易激综合征、糖尿病性植物神经病变和结直肠瘤。胃肠手术后腹泻常见于倾倒综合征、迷走神经切断后腹泻、盲袢综合征和肠间瘘。夜间腹泻，使人觉醒而泻多为器质性病变，夜安昼泻者，多为功能性腹泻。禁食后腹泻持续，多为分泌性腹泻；禁食后腹泻停止，常是渗出性腹泻。服饮牛乳、麦乳精等营养品可诱发腹泻者，多见于双糖缺乏。血吸虫病区的腹泻应考虑血吸虫肠病，山区腹泻应考虑肠道寄生虫。

    3．粪便形态：急性腹泻粪便先为水样后为脓血便，一日多次至数十次，伴里急后重，多为急性菌痢 粪便为暗红色，果酱色或血水样，多为阿米巴肠病。粪便稀薄或如水样，无里急后重，多为食物中毒性感染。急性出血性坏死性小肠炎的粪便呈紫红色血便，带有恶臭。脓血便常见于菌痢、阿米巴肠病、血吸虫肠病、溃疡性大肠炎、结直肠癌等，而克隆病、肠结核、肠道易激综合征、成人乳糜泻、结肠过敏等则少见脓血便。粘液便或便中粘液多常见于粘膜性结肠炎、结直肠绒毛膜腺瘤，若排出粘性乳白色牙膏样物，或带少量血液，则是溃疡性大肠炎的特征。大便量多，呈油腻泡沫样，味恶臭，提示为脂肪泻，见于乳糜泻、胰腺病变等。粪便中仅见粘液呈透明状，无脓血者常为结肠过敏症。小肠疾病引起的腹泻，粪便多呈水样、泡沫状、量多，含有脂肪，一般无血。结肠病变多带粘液、脓血。直肠病变伴里急后重，下坠感。肛门病变，多伴排便带鲜血、疼痛、脱出或肛周流脓。

    4．伴随症状：
    (1) 腹痛：小肠疾病腹痛位于脐周，结肠疾病位于中下腹，直肠疾病位于小腹，肛门疾病位于肛管及肛门周围。急性腹痛应考虑阑尾炎、部分肠梗阻、溃疡性大肠炎等；慢性腹痛，便后腹痛常可缓解或减轻，应考虑肠道易激综合征、溃疡性大肠炎、菌痢、阿米巴肠病等。
    (2) 发热：急性腹泻伴高热，以菌痢、沙门菌属食物中毒性感染等常见。腹泻伴发、贫血、体重减轻者，多属器质性病变，如溃疡性大肠炎，克隆病、阿米巴肠病、肠结核及淋巴瘤等。
    (3) 体重减轻和贫血：常见于吸收不良、甲状腺机能亢进，溃疡性大肠炎、克隆病及结直肠肿瘤。
    (4) 皮肤结节红斑或坏死性脓皮病：提示溃疡性大肠炎。皮肤有色素沉着，见于成人乳糜泻、Wipple病或Addison病。泡疹性皮炎、牛皮癣或指端皮炎可伴有相应特异的小肠病变。
    (5) 关节炎：关节痛和关节炎，提示克隆病等炎症性肠病。
    (6) 肛门直肠周围脓肿或瘘管：提示克隆病、溃疡性大肠炎、晚期肠癌。
    (7) 喘息、潮红综合征：腹泻伴肺部有哮鸣音、面颈部潮红，是典型类癌综合征。
    (8) 排便时间改变：肠道易激综合征常在清晨发生腹泻，也易在餐后腹泻。胃切除术后倾倒综合征总是在餐后腹泻。糖尿病腹泻主要在夜间。

    5．食物和药物 诸如对牛乳，鱼虾、鸡蛋等食物，或对红霉素等药物有过敏反应等。

    6．过去史及家族史 如在血吸虫病区生活过的人腹泻，则应考虑血吸虫肠病。成人乳糜泻、克隆病、先天性氯泻、糖吸收不良等症，均可见家族史。

    腹泻的检查

    1．腹部检查：腹痛和腹块常提示为结肠癌、胰腺、胃等恶性肿瘤，腹腔内结核、克隆病、阑尾炎、憩室炎、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、肠扭转、血吸虫肠病等也常见腹痛和腹内包块。压痛位于左小腹降结肠和乙状结肠部的，常是溃疡性大肠炎、肠道易激综合征和结肠过敏等。腹壁见手术后瘢痕，应考虑腹泻是否与手术有关。

    2．肛门直肠指诊：肛门直肠指诊相当重要。如触及直肠内有坚硬不移动肿物，脓血染指套，常是晚期直肠癌。有广泛的小结节，常是多发性息肉病。有瘘管时应考虑克隆病、溃疡性大肠炎等。环状狭窄应考虑第四性病直肠炎。

    3．全身检查：如皮肤病变，结节红斑、关节痛等提示克隆病。明显消瘦、体重减轻、贫血提示胃肠道恶性肿瘤、肠结核。吸收不良、甲亢、肾上腺皮质功能减退症等。

    4．粪便检查：
    (1) 肉眼观察：包括粪便形态、颜色、性质。注意有无脓血、血液、粘液、食物残渣等。
    (2) 镜检：包括常规粪便镜检和碘液染色检查原虫包囊，苏丹染色检查脂肪、伊红美蓝染色观察白细胞形态等。粪便中白细胞较多，提示肠道粘膜被病原体侵犯，如细菌性疾、沙门菌属等所致的肠炎。而不侵犯肠粘膜的肠道中毒性感染则粪便中无白细胞，如霍菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等肠道毒素所致的腹泻。发现嗜酸性粒细胞提示为过敏性肠炎。镜检对阿米巴原虫、滴虫、结肠小袋纤毛虫、梨形鞭毛虫、钩虫、血吸虫等的诊断也有重要价值。
    (3) 粪便致病菌培养：对明确诊断很有意义。如细菌性腹泻粪便培养后可发现痢疾杆菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌等。而炎症性腹泻则培养不出致病菌，如溃疡性大肠炎等。

    5．内窥镜检查：对慢性腹泻。一般应将乙状结肠镜作为常规检查，必要时还应作纤维结肠镜检。内窥镜检查是诊断与鉴别诊断的重要手段，经内窥镜还可以进行活检和某些治疗。

    6．X线检查：包括腹部平片、上消化道和下消化道对比性观察，全消化道钡餐和钡剂灌肠造影摄片等。对显示消化道功能状态和发现器质性病变十分有益。

    7．空肠活组织检查：应用Rubin管或Crosby囊采用空肠活组织进行组织学检查，对乳糜泻、热带口炎性腹泻、放射性肠炎、丙种球蛋白减少或缺乏症等的诊断有一定价值。检查前需注意凝血酶原时间是否正常。异常者易引起出血。

    8．吸收不良检查：常用的有粪便脂肪定量测定，主要测定72小时粪便的脂肪含量。方法有右旋木糖吸收试验、葡萄糖负荷试验、脂肪平衡试验等。用以观察小肠对碳水化合物的吸收和粪中脂肪排出量，对小肠，尤其是空肠疾病的诊断有一定意义。

    9．其他检查：包括B型超声波、CT扫描、血清内分泌浓度测定等，对大肠肿物的定位及胃泌素瘤、类癌、甲状腺髓样癌的诊断颇有价值。

    腹泻的鉴别诊断

    急性腹泻伴有发热、腹痛、恶心、呕吐等症状时，应先考虑急性食物中毒性感染。慢性腹泻见脓血便，应考虑细菌性痢疾、阿米巴肠病、溃疡性大肠炎、克隆病、肠结核、肠癌、大肠息肉病、血吸虫病等；若脓血便伴里急后重则细菌性痢疾、溃疡性大肠炎、放射性直肠炎、直肠癌的可能性大；若脓血便伴有剧烈腹痛则应考虑缺血性大肠炎，肠套叠等。脓血便伴有贫血则可能为右侧结肠恶性肿瘤、结肠息肉病、吸收不良等。腹泻与便秘交替发生时，应考虑过敏性结肠炎、肠结核、乙状结肠过长、大肠癌、大肠憩室炎等。

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